В настоящее время в мире происходит смена управленческой парадигмы в государственной сфере в связи с усилением политических, экономических, социальных и технологических рисков. Возникает необходимость в повышении эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения в условиях ограниченности ресурсов, а также в создании эффективной системы управления качеством.

К современным тенденциям эволюции государственного управления двух последних десятилетий следует отнести постепенный переход от государственного администрирования (Pablic administration) к государственному менеджменту. Управлять можно тем, что движется, изменяется. С точки зрения управления стираются границы между коммерческими и некоммерческими организациями, так как большинство подходов и приемов успешного управлениями коммерческими организациями актуальны и для государственных организаций. Деятельность государства рассматривается как процесс оказания услуг населению. Технологии менеджмента и маркетинга все чаще используются в работе медицинских организаций.

Сегодня здравоохранение остается одной из самых консервативных сфер экономики. Чтобы быть конкурентоспособной, организация должна осознать свою цель и создать себя под уникальный набор результатов, должна быть включена в постоянный цикл трансформаций, адаптаций и перефокусировок на качественно новый результат.

К проблемам современной системы здравоохранения можно отнести длительное время пребывания пациентов в поликлинике, неравномерная нагрузка на медицинских работников, очереди в регистратуре, к врачам, на исследования, заполнение большого количества медицинской документации.

В Минске на базе УЗ «30-я городская клиническая поликлиника» начата реализация пилотного проекта «Заботливая поликлиника». Проект основан на принципах бережливого производства (Lean Manufacturing).

Бережливое производство — концепция менеджмента, основанная на неуклонном стремлении к устранению всех видов потерь, непрерывному совершенствованию процессов, улучшению организации и условий труда.

Система бережливого производства разработана изначально для компании Toyota в производстве автомобилей. Автор идеи бережливого производства — Тайити Оно. Разработка принципов проводилась с 1949 года.

Бережливое производство представляет собой устранение всех видов потерь, не добавляющих ценность. Это система принципов организации работы, инструментов и ментальности сотрудников, обеспечивающих наиболее эффективное использование ограниченных ресурсов. Концепция ориентирована на использование минимального количества ресурсов для поставки «точно вовремя» высококачественных продуктов или услуг с минимальными издержками. Основными задачами бережливого производства являются эффективное использование ресурсов и устранение всех видов потерь, не добавляющих ценность.

Ключевые принципы бережливого производства

1.     Непрерывность производственного потока. Без задержек и очередей за счет равномерности загрузки персонала, рациональной логистики пациентов, персонала и информации, оптимальной планировки площадей организации, устранения всех видов потерь.

2.     Создание ценности для потребителя. Необходимо определить ценность конкретного продукта. Это может быть качественно оказанная медицинская услуга, результатом которой станет улучшение самочувствия пациента, устранение заболевания.

3.     Определение потока создания ценности для этого продукта. Необходимо проанализировать алгоритм оказания данной услуги в данный момент («как есть»). Для этого используются инструменты картирования потока создания ценности, что позволит задокументировать каждый шаг процесса, зафиксировать время его прохождения, простоев и ожиданий. Кроме этого на карте отображаются ресурсы, необходимые для осуществления каждого шага процесса. Карта может быть построена вручную или с использованием современных информационных технологий.

4.     Обеспечение непрерывного потока создания ценности продукта. Необходимо проанализировать построенные карты ПСЦ и выявить все виды возникающих потерь. Устранение или минимизация этих потерь позволит обеспечить выравнивание потока создания ценности. Визуализировать выровненный поток можно, построив диаграмму уровня «как будет» с помощью любого из программных продуктов. Потребуются большие усилия всего коллектива для контроля и обеспечения непрерывного потока создания ценности.

5.     Позволить потребителю вытягивать продукт. Вытягивающее производство: спрос рождает предложение. Специфика в здравоохранении — чтобы спрос на медуслугу возник не запоздало, не тогда, когда помощь уже невозможна или крайне затруднительна. Необходима продуманная политика просвещения и продвижения здорового образа жизни и профилактики заболеваний.

6.     Стремление к совершенству. Постоянное улучшение требуется любому, даже на первый взгляд отлаженному процессу.

Любые действия медицинского работника необходимо рассматривать с точки зрения пациента (создает это действие ценность для пациента или нет). Ценностью с точки зрения пациента может быть улучшение состояния здоровья, повышение качества жизни, возможность полной социальной реабилитации. Ценностью с точки зрения системы являются конечные точки на популяционном уровне (заболеваемость, смертность, качество жизни, развитие осложнений). Ценностью для врача является клинический эффект, достижение конечных точек.

Виды работ, выполняемых медицинским персоналом, по отношению к ценности конечного результата

1.     Работа, добавляющая ценность, — работа, которую необходимо выполнять для обеспечения требований пациента. Непосредственно профессиональные действия персонала: осмотр, выполнение диагностических исследований, проведение манипуляций. Согласно результатам анализа в медицинских организациях процент времени в потоке, создающем ценность, едва ли достигает 20 %.

2.     Работа необходимая, но не добавляющая ценности, — работа, которую необходимо выполнять во время профессиональных действий: перевязка жгутом, подготовка кушетки, заполнение медицинской документации.

3.     Периодическая работа — работа, выполняемая в определенные периоды времени (1–2 раза в смену): дезинфекция и утилизация расходных материалов, транспортировка биоматериала в лабораторию, проветривание и уборка помещений.

4.     Потери — любое действие, которое потребляет ресурсы, но не создает ценности для потребителя. Эти потери входят на конечном этапе расчетов в состав стоимости продукта или услуги. Устраняя потери, мы добиваемся ценности для потребителя при сокращении затрат на ее производство. По экспертным оценкам, приблизительно 50 % времени у медицинского персонала не используется прямо на пациента.

Виды потерь

1.     Перепроизводство — производство в большем объеме, чем нужно в текущий момент времени: назначение анализов, которые не будут востребованы; выполнение дублирующих исследований; талоны и направления выдаются с ограниченным сроком действия; непрогнозируемая дневная загрузка медицинского персонала.

2.     Лишние движения и лишние перемещения — нерациональная последовательность выполнения работ, связанная с планировкой рабочей зоны (лишние перемещения, связанные с неправильной организацией эргономики рабочего места и трудового процесса в целом); врач и медицинская сестра в это время не занимается лечебной функцией.

3.     Ненужная транспортировка — передвижение пациента сверх минимально необходимого, в том числе по причине неорганизованности диагностического процесса: необходимость многократного посещения поликлиники в разные дни и смены; сложность подойти к рабочему месту (необходимо обходить столы, чистую зону).

4.     Лишние запасы — очереди, которые образуются в результате неправильного планирования максимальной нагрузки персонала (в регистратуру, в кабинет врача, в процедурный кабинет); непродуманная система, логистика поставки расходных материалов и реагентов.

5.     Избыточная обработка, лишние этапы обработки — выполнение большего объема работ, чем регламентируется требованиями действующих порядков и стандартов оказания медицинской помощи: ввод данных с диагностического оборудования вручную в программу; дублирующие исследования.

6.     Ожидание — любое ожидание, в том числе результатов исследований, документов, информации: неравномерная нагрузка на персонал; «узкие места» — длительные по времени приемы и процедуры при прохождении медицинских осмотров.

7.     Брак и переделка — ошибки при подготовке к исследованиям; переделка анализов по причине нарушений правил при подготовке к исследованиям, правил забора биоматериала, хранения и транспортировки к месту выполнения исследований; необходимость выполнять обследования с ограниченным сроком действия повторно из-за отсутствия специалистов или невозможности их посетить в отведенный интервал времени; неверно установленный диагноз.

Для здравоохранения наиболее характерным являются следующие виды потерь: потеря времени из-за ожидания и ненужных перемещений.

Цель внедрения пилотного проекта «Заботливая поликлиника» — повышение удовлетворенности потребителей медицинских услуг качеством и доступностью оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях за счет оптимизации процессов и устранения потерь.

Задачи внедрения пилотного проекта «Заботливая поликлиника»

• Создание комфортных условий пребывания пациентов в поликлинике.
• Формирование рациональных потоков пациентов в зависимости от цели посещения.
• Снижение времени пребывания пациентов в поликлинике.
• Организация рабочих мест, обеспечивающих безопасность и комфортность работы.

• Равномерное, сбалансированное распределение функциональных обязанностей между врачами и средними медицинскими работниками, распределение функций персонала внутри отдельных структурных подразделений (регистратура, лаборатория).
• Формирование корпоративной культуры.

Инструментами реализации проекта являются технология 5S для организации рабочего места и стандартизация управленческих и организационных процессов в поликлинике. Технология 5S применяется для организации рабочего места: хранение документации на рабочих местах и в компьютере; размещение предметов и медицинской техники; визуализация рабочего пространства. Использование технологии 5S сокращает следующие типы потерь: лишние перемещения и лишние движения.

Стандарт должен быть:

• визуально понятным (80 % информации человек воспринимает глазами). При наличии не только текстового объяснения, но и различных схем, фотографий стандарт будет восприниматься более легко и однозначно;
• легко читаемым. В стандарте должны быть описаны простые действия, которые может понять и выполнить не только владелец процесса;
• включающим только имеющиеся материалы и инструменты. В стандарте не должно прописываться ничего лишнего, только то, что необходимо для выполнения конкретной работы. В каждой операции должно быть указано, каким инструментом или документом пользоваться, где его взять и на какой странице посмотреть;
• проверенным и одобренным работниками и их руководителями. Согласование стандарта с непосредственными исполнителями позволит внести все корректировки и замечания до его введения в действие. Замечания участников, знающих все нюансы процесса, помогут довести стандарт до идеала;
• удовлетворяющим требованиям безопасности и качества. При оформлении стандарта необходимо учесть все особенности процесса, которые могут повлиять на качество выполняемой работы. Они должны быть прописаны в стандарте более детально;

• в стандарте должны быть прописаны все действия в виде простых и однозначно трактуемых.

Разработанный стандарт является документом, на основании которого любой сотрудник, последовательно выполняя обозначенные действия, может выполнить заданную работу.

Стандарт дает возможность проверить, насколько качественно сотрудник выполняет действия: любое отклонение является нарушением. Четко выполняя операции, обозначенные в стандарте, сотрудник должен качественно сделать работу, тем самым исключив возникновение ошибок.

Результатом внедрения пилотного проекта «Заботливая поликлиника» станет увеличение времени работы врача непосредственно с пациентами, сокращение времени ожидания пациентом получения медицинской услуги, сокращение очередей, времени ожидания приема врача у кабинета, создание комфортной и доступной среды пребывания пациентов. Одним из направлений станет формирование новой корпоративной культуры, а также компетенций медицинских работников по быстрому выявлению проблем и их устранению.

Главным результатом работы по внедрению пилотного проекта «Заботливая поликлиника» станет повышение удовлетворенности пациентов качеством и сроками получения медицинской услуги. Пациент должен уходить из поликлиники, получив удовлетворение своей потребности.